Aanmeldformulier

Telefonisch of via de mail kunt u zich aanmelden voor behandeling. U heeft een geldige en gerichte verwijzing nodig van uw (huis)arts alvorens wij verdere stappen zullen ondernemen. Meer over de intakeprocedure leest u hier

Naam(Vereist)
Geslacht(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Adresgegevens
Bent u momenteel in behandeling?(Vereist)
Let op, de verwijsbrief moeten in ons bezit zijn alvorens een intake kan plaatsvinden.
Instemming kennis vergoedingen en eigen risico(Vereist)
Instemming annuleringsvoorwaarden afspraken(Vereist)